健診センターネット予約

必須氏名

必須ふりがな

必須メールアドレス　※受診日が確定しましたら、ご連絡致します

必須性別
男女

必須生年月日（和暦）

必須電話番号　※必ず連絡のつく番号を記入してください

必須郵便番号

必須住所

必須企業への提出用の結果（5号様式）
不要必要　※5号様式が必要の場合は事業所名の記入をお願いします

必須領収書の宛名

必須姫路市中小企業共済割引
使用しない使用する

必須第1希望日

必須第2希望日

必須第3希望日

必須受診コース選択
一般健診（全項目）【胃部検査なし】10,000円生活習慣病ドック 23,100円人間ドック 55,000円泊ドック 男性 90,000円泊ドック 女性 89,000円脳ドック（A）34,500円脳ドック（B）54,500円★協会けんぽ一般健診（バリウム）自己負担金 7,169円★協会けんぽ一般健診（胃カメラ）自己負担金 10,500円★協会けんぽ（バリウム）+付加健診 自己負担金 11,971円★協会けんぽ（胃カメラ）+付加健診 自己負担金 15,302円★協会けんぽプラスドック（バリウム）自己負担金 30,000円★協会けんぽプラスドック（胃カメラ）自己負担金 30,000円協会けんぽ子宮頸がん健診（単独受診）自己負担金 1,039円

必須胃部検査の選択
胃カメラ経口（鎮静剤なし）胃カメラ経口（鎮静剤あり）胃カメラ経鼻胃X線バリウム検査しない
【注意事項】
ご自身での運転でお越しの方には、鎮静剤は使用できません。鎮静剤を希望される場合、検査当日、乗り物の運転や危険を伴う機械の操作等はしないでください。

診察券番号（診察券をお持ちの方）

協会けんぽコース希望者
記号

番号

保険者番号

追加オプション