健康診断　ネット予約

必須氏 名

必須ふりがな

必須メールアドレス

※受診日が確定しましたら、ご連絡致します

必須性別

男女

必須生年月日（和暦）

必須電話番号

※必ず連絡のつく番号を記入してください

必須郵便番号

必須住所

必須企業への提出用の結果（5号様式）

不要必要
※5号様式が必要の場合は事業所名の記入をお願いします

必須お支払い方法

当日支払いお勤め先へ請求書送付
※案内（問診票）、結果、請求書等の郵送先

領収書の宛名

※当日支払いの場合のみ記入をお願いします

必須姫路市中小企業共済割引

使用しない使用する

必須第1希望日

必須第2希望日

必須第3希望日

必須受診コース選択

★印は社会保険加入者で、35歳以上（今年度35歳迎えられる方）75歳未満（75歳の誕生日前日までに受診可能な方）に限ります

☆印は社会保険加入者で、年度年齢が20歳～38歳の偶数年齢の女性に限ります

一般健診（全項目）【胃部検査なし】　10,500円生活習慣病ドック　25,000円　　下記より胃部検査の選択をお願いします人間ドック　56,000円　　下記より胃部検査の選択をお願いします２日間通院ドック　男性 82,000円　　下記より胃部検査の選択をお願いします２日間通院ドック　女性 81,000円　　下記より胃部検査の選択をお願いします脳ドック（A）【胃部検査なし】　36,000円脳ドック（B）【胃部検査なし】　55,000円認知症予防検査（BrainSuite）　11,000円★協会けんぽ一般健診（バリウム）　自己負担金 5,282円★協会けんぽ一般健診（胃カメラ）　自己負担金 8,782円（鎮静剤使用時　9,782円）★協会けんぽ（バリウム）+付加健診　自己負担金　7,971円★協会けんぽ（胃カメラ）+付加健診　自己負担金　11,471円（鎮静剤使用時　12,471円）★協会けんぽプラスドック（バリウム）　自己負担金 30,000円★協会けんぽプラスドック（胃カメラ）　自己負担金 30,000円☆協会けんぽ子宮頸がん健診（単独受診）　自己負担金 970円

必須胃部検査の選択

胃カメラ経口（鎮静剤なし）胃カメラ経口（鎮静剤あり）胃カメラ経鼻胃X線バリウム検査しない

【注意事項】
１．ご自身での運転でお越しの方には、鎮静剤は使用できません。鎮静剤を希望される場合、検査当日、乗り物の運転や危険を伴う機械の操作等はしないでください。
２．協会けんぽ一般健診（胃カメラ）および、協会けんぽ（胃カメラ）＋付加健診で胃カメラ経口（鎮静剤あり）を選択の場合、1,000円別途請求となります。

診察券番号（診察券をお持ちの方）

協会けんぽコース希望者

記号

番号

保険者番号

追加オプション